Customer Order Form 

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Nome (Pessoa Física ou Jurídica):
Nome Para Contato:
Email:
Tel:
Fax:
Endereço:
Apartamento/Número da Sala:
Cidade:
Estado:
País:
CEP:
Fiananceiro: 
Cartão de Crédito Pre-Pago/Transf. via Cabo 
Nome no Cartão:
Tipo de Cartão: 
Visa Mastercard American Express 
Nota: A validade de todos os cartões de crédito e suas assinaturas serão verificados antes de sua ativação. É necessário de 48 a 72 horas para processar um novo número. Anexe à este formulário uma fotocópia do seu cartão de crédito frente e verso.
Coloque o número do seu cartão de crédito abaixo: 
Data De Validade:
Eu autorizo a GLOBALTEL USA, a usar o meu cartão de crédito para o pagamento de todos os encargos referentes a minha conta. Estou de acordo com esta forma de pagamento enquanto estiver utilizando os serviços fornecidos pela GLOBALTEL através de seus agentes, representantes e funcionários. Concordo em notificar a GLOBALTEL caso meu cartão de crédito seja cancelado ou se torne inválido por qualquer razão. Anexe uma fotocópia do seu cartão frente e verso à este formulario.
Nome Do Usuário  Número Do Telefone À Ser Conectado  Número de Acesso Fornecido Pela Globaltel  Senha
+ (561) 
+ (561) 
+ (561) 
+ (561) 
+ (561) 
+ (561) 
Liste todos os números de telefone, fax e celular à serem conectados. Coloque [código do país] (código da cidade) e o número do telefone. A senha é necessária somente para acessar os números 800 dos Estados Unidos, e para usar a função hoteleira quando estiver viajando. 

Language choice for voice prompts (please check one): 
Inglês Espanhol Português Francês Japonês
Comentários: 

303 Park Avenue South, Suite 1028, New York, New York 10010 USA
Tel: [1] (212) 813-2012  *  Fax: [1] (212) 813-2085